Um dos mais antigos e testados instrumentos de avaliação de dependência química tem suas origens a partir do Johnson Institute of Minneapolis. Existem muitas variações, mas as questões básicas são as seguintes:

 

01 - Alguma vez alguém sugeriu a você para  que parasse e ou diminuísse o seu uso de droga / álcool?

sim___ Não___

02 - O seu uso de substâncias tem afetado sua reputação?

sim___ Não___

03 - Você fez promessas para controlar seu uso,usou ou não conseguiu mantê-la?
sim___ Não___

04 - Você tentou mudar a maneira como usa alcool e drogas, mudando de substâncias para controlar ou reduzir o seu consumo?

sim___ Não___

05 - Alguma vez esteve com problemas financeiros, jurídicos, ou no casamento / namoro devido ao seu consumo de álcool ou drogas?
sim___ Não___

06 - Alguma vez perdeu dia(s) de trabalho ou aula por causa do seu uso de alcool ou drogas?

sim___ Não___

07 - Alguma vez você precisou esconder alguma coisa errada que tenha feito por causa de seu uso de álcool e drogas?

sim___ Não___

08 - Às vezes, você se sente desconfortável quando o álcool ou as drogas não estão disponíveis?

 sim___ Não___

09 - Você continua usando nas situações em que são faitas reclamaçõe ou pedidos para que você pare?

sim___ Não___

10 - Alguma vez se sentiu culpado ou envergonhado por alguma coisa que fez quando sob a influencia de álcool ou drogas?

sim___ Não___

11 – alguma vez teve sua eficiencia ou desempenho diminuídos como resultado de seu uso?

sim___ Não___

12 - Quando usa ou beber, se descuida com a qualidade de sua alimentação?
sim___ Não___

13 - Você usa ou beber sozinho?

sim___ Não___

14 - Você usa ou beber mais do que o habitual quando está sob pressão, irritado ou deprimido?

sim___ Não___

15 – você sente que a mesma quantidade de bebida ou drogas não fazem o mesmo efeito se comparando com a quantidades de quando você começou a utilizar?

sim___ Não___

 

16 - Você já perdeu interesse em outras atividades ou notou uma diminuição na sua auto-estima como resultado de seu uso?

Yes___ No___

 
17 - Você já teve tremores após beber ou usar. Ou após não usar por um período de tempo?

sim___ Não___

18 - Você sente vontade de beber ou usar em uma determinada hora, todos os dias?

 sim___ Não___

19 – você já pensou em parar de usar álcool ou drogas por um determinado período de tempo ou para sempre?

sim___ Não___

20 - Estár bebendo ou usando compromete seu trabalho?
sim___ Não___

 

 

Se você responder "sim" a uma ou mais das perguntas acima, não implica necessariamente um problema com dependência química;

três ou mais "sim" respostas sugerem que você deve avaliar mais de perto o seu uso de álcool e drogas.

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